Adhésion et don 2011

Soyez solidaire de nos actions et adhérez à l´AFH

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nom, prénom et date de naissance du ou des enfant(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

N° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Voir les différentes possibilités ci-dessous.

ADHÉSION ET ABONNEMENT PARTICULIERS TARIF SPÉCIAL

—J´adhère pour la première fois à l´AFH en 2011. Cette adhésion inclut l´abonnement

à la revue Hémophilie et maladie de Willebrand (quatre numéros par an).

Je verse 20 euros(1).

NB : Une adhésion par famille. Une adhésion par personne occupant des fonctions officielles à l´AFH.

ADHÉSION ET ABONNEMENT PARTICULIERS

— J´adhère à l´AFH en 2008. Cette adhésion inclut l´abonnement à la revue Hémophilie et maladie de Willebrand (quatre numéros par an).

Je verse 50 euros(1).

NB : Une adhésion par famille. Une adhésion par personne occupant des fonctions officielles à l´AFH.

ABONNEMENT POUR LES INSTITUTIONS

—Je m´abonne à la revue Hémophilie et maladie de Willebrand pour l´année 2011 (quatre numéros par an).

Je verse 80 euros.

— DON Je soutiens l´AFH et je fais un don.

Je verse . . . . . . . . . . . . euros(1).

Ci-joint un chèque global de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Euros.

(1) Si vous êtes imposable sur le revenu, vous avez droit à une réduction d´impôt de 66 % sur le montant que vous versez. L´AFH vous adressera, au début de l´année prochaine, un reçu fiscal pour que vous puissiez bénéficier de cette réduction.

—L´adhésion est valable du 1er janvier au 31 décembre de l´année en cours.

—Prière de libeller votre chèque à l´ordre

du comité régional dont vous dépendez.

—Envoyez le présent bulletin d´adhésion et

votre chèque de préférence

au trésorier du comité régional :

Mme PLESUMS Anne Marie

104, av du Général de Gaulle

59167 LALLAING

Tel : 03 27 98 64 62

—En cas de changement d´adresse,

informez l´AFH régionale dès que possible.

J´autorise l´AFH à faire figurer mon nom et mon adresse dans son fichier pour le seul envoi des courriers, revues et documents de l´association.

Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature :

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